Les politiques publiques récentes traduisent la volonté d’adapter le milieu ordinaire pour que les personnes en situation de handicap y trouvent leur place. Dans cet article, nous vous proposons d’analyser la transformation de l’offre ainsi que les enjeux et tensions pour les organisations gestionnaires issus des politiques sociales menées en faveur des personnes en situation de handicap.
Près de 50 ans d’évolution législative pour inverser les politiques sociales
- La loi de 1975 à l’origine d’un secteur médico-social autonome, distinct du secteur sanitaire, a permis le développement de l’offre sociale et médico-sociale, principalement à partir d’établissements financés à la place.
D’autres dispositions législatives et réglementaires dans le courant des années 2000 modifient en profondeur la place et les droits des personnes en situation de handicap, et apportent un ensemble d’obligations nouvelles pour les gestionnaires d’établissement social ou médico-social (ESMS) :
- La loi 2002-2 rénovant l’action sociale et médico-sociale, affirme l’individualisation des réponses et de l’accompagnement : l’introduction du droit des usagers et l’instauration du contrat de séjour.
- La loi de 2005 pour l’égalité des chances et des droits, la participation et la citoyenneté, modifie la définition du handicap, pose le principe d’un droit à compensation, de l’évaluation des besoins des personnes et de la définition d’un Plan Personnalisé de Compensation.
- La loi de 2009 créé les Agences Régionales de Santé, installe un pilotage régional des politiques de santé et fond le secteur médico-social avec le secteur de la santé et met un terme au pilotage par les Préfets et les services extérieurs de l’état (DDASS) du secteur médico-social.
- La convention de l’ONU définit et protège les droits des personnes en situation de handicap d’ordre politique, civil, social et économique. Elle a été ratifiée par la France en 2010.
Aujourd’hui, la transformation de l’offre, le développement de réponses inclusives, la mise en place de réponses et d’accompagnements individualisés, s’inscrivent dans un prolongement naturel de ces évolutions.
Les politiques publiques mises en œuvre depuis 2018, traduisent la volonté d’adapter le milieu ordinaire pour que les personnes en situation de handicap y trouvent leur place.
Ce changement de modèle de pensée n’est pas sans conséquences. Il conduit à des adaptations importantes à plusieurs niveaux pour les organismes gestionnaires :
- Des organisations
- Des modes d’accompagnement des personnes
- Des pratiques professionnelles
Transformer l’offre médico-sociale : comprendre les enjeux et appréhender la complexité pour réussir la conduite de projet
Préambule : éléments de langage et vocabulaire
La désinstitutionalisation favorise un parcours sans rupture, respectueux du virage inclusif, accompagné et coordonné il encourage la participation sociale et l’autodétermination des personnes en situation de vulnérabilité dont le pouvoir d’agir en autonomie est souhaitable.
Les pôles de compétences et de prestations externalisées (PCPE), l’emploi accompagné, l’habitat inclusif et les plateformes d’accompagnement, traduisent quelques-unes des innovations supports à une meilleure participation des personnes en situation de handicap à une vie citoyenne.
1. Un contexte aux nombreux enjeux d’évolution
La transformation de l’offre est une ambition motivée par la lutte contre les discriminations à l’encontre des personnes en situation de handicap et de leurs droits à bénéficier de mesures qui visent à assurer leur autonomie, leur intégration sociale et professionnelle et leur participation à la vie en communauté.
Elle suscite une mise en mouvement du secteur dans son ensemble. Toutes les associations et autres organismes gestionnaires sont concernés par ce plan d’action engagé par les pouvoirs publics.
Pour chacun d’eux :
- Ce sont les organisations qui sont réinterrogées par la désinstitutionalisation qu’entraîne la prévalence du droit commun, le partenariat et le passage d’une logique de place à celle de parcours.
- Hors les murs, les modes d’accompagnement des personnes sont questionnées. L’accompagnement est partagé sur un territoire d’action où chacun apporte son expertise qui s’ajoute à celle d’autres acteurs, spécialistes ou non (droit commun-sanitaire- …). Cette complémentarité participe à produire des réponses individualisées adaptées aux besoins des personnes en situation de handicap.
- Le territoire devient le périmètre de référence de l’accompagnement pluriel. Il réclame de la coopération, de faire alliance avec d’autres.
- Ce mouvement est soutenu par la mise en place d’instances qui bousculent les pratiques professionnelles :
- La transformation des établissements en dispositifs (DIITEP, DAME)
- Les Pôles de Compétences et de Prestations Externalisées (PCPE)
- Les Plateformes Territoriales d’Appui (PTA)
- Communauté Professionnelle Territoriale de Santé (CPTS)
- L’ambition de lutter contre les discriminations et la prévalence du droit commun amène les établissements à multiplier l’accueil séquentiel et l’accompagnement des personnes les plus vulnérables : personnes présentant d’importants troubles du comportement, personnes vieillissantes, qui constituent des changements de pratiques professionnelles et modifient les conditions de travail.
Les nouveaux cadres d’exercice professionnel sont l’occasion de voir se multiplier des fonctions de coordonnateur, de référent, d’assistant qui répondent aux exigences de partenariat. Ils influencent la posture des professionnels, investis comme ressources expertes dans ces environnements.
Le développement du travail à domicile et la place des personnes en situation de handicap et de leurs aidants invitent aussi à reconsidérer le fonctionnement des établissements.
La transformation de l’offre nécessite que les structures médico-sociales centrent davantage leur fonctionnement sur le respect des droits, des attentes et des besoins des personnes en situation de handicap et sur la valorisation de leurs compétences. Qu’elles proposent une offre décloisonnée sur un territoire donné, en fédérant une chaîne d’expertises mobilisables en regard de besoins individualisés.
2. La réforme d’allocation des ressources : SERAFIN-PH, l’instrument financier de la transformation de l’offre médico-sociale
La réforme de la tarification initiée en 2014 a pour objectifs essentiels de :
- Permettre des parcours individualisés en passant d’une organisation fractionnée à une organisation plus souple.
- Garantir un meilleur accès au droit commun en agissant sur l’environnement des personnes.
- Faciliter les complémentarités avec le social et le sanitaire et développer des articulations.
Elle est présentée comme une réponse pour corriger :
- Le manque de cohérence entre une allocation des ressources historiquement constituées en référence à la place et l’activité qui doit s’inscrire dans une logique de parcours articulés.
- Le caractère étanche des financements et les modalités de leurs notifications.
Elle vise à une meilleure lisibilité pour :
- Encourager les établissements et services du champ du handicap à adapter leurs accompagnements selon les profils, les besoins et les choix des personnes accompagnées
- Soutenir l’accompagnement des situations les plus complexes
- Mettre en place un financement reposant sur une part fixe et une part variable, définies à partir des caractéristiques des personnes et de l’ESMS
La réforme soutient la transformation de l’offre médico-sociale en permettant :
- Des parcours plus fluides notamment par un suivi d’activité harmonisé et généralisé.
- Des accompagnements personnalisés.
- Des établissements ouverts sur leur bassin de vie.
3. Des points de tensions qui mobilisent
Ce début d’année 2023 se caractérise par plusieurs points de tension qui, en s’ajoutant aux enjeux de transformation, complexifient le pilotage des organisations et fragilisent les entités gestionnaires.
Tensions sur le plan social : Le manque de salariés et le turn-over important dans les effectifs impactent les organisations de travail et l’accompagnement des personnes. Les difficultés à recruter révèlent une crise de l’attractivité, une crise de sens et des attentes d’une plus grande reconnaissance. Parfois elles révèlent des modèles de management inadaptés et des conditions d’exercice marquées par une remise en question de l’initiative et de l’autonomie professionnelle.
Tensions sur le plan budgétaire et financier : La conjugaison des conséquences de l’inflation, qui par définition n’a pas été anticipée, avec une augmentation des charges de remplacement liée à l’importance des CDD de remplacement et avec l’insuffisance de couverture budgétaire et financière qui découlent des revalorisations salariales du Ségur, impacte lourdement les finances des gestionnaires.
Tensions sur la gouvernance des organismes gestionnaires : La complexité croissante de la gestion des associations et autres gestionnaires du secteur médico-social et l’accroissement permanent des compétences nécessaires à l’administration, découragent les responsables potentiels et rendent le renouvellement des dirigeants en place difficile. L’évolution des formes d’engagement accentue la difficulté.
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Dans un contexte d’adaptation, de changements et de difficultés dans le secteur médico-social, l’équipe pluridisciplinaire COMITARE se mobilise pour :
- Accompagner pour anticiper et construire une démarche prospective
- Accompagner à élaborer le projet pour gérer la complexité et l’incertitude.
- Accompagner à construire la stratégie pour Comprendre-Décider-Agir
- Accompagner l’élaboration du Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM)
Le projet représente un compromis entre le possible de la situation et le souhaitable des finalités.
Références & Liens utiles
- LOI n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale
- Loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées
- LOI n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires
- La démarche « Réponse Accompagnée Pour Tous » en 2015
- Circulaire N° DGCS/3B/2017/148 du 2 mai 2017 relative à la transformation de l’offre d’accompagnement des personnes handicapées dans le cadre de la démarche « une réponse
accompagnée pour tous », de la stratégie quinquennale de l’évolution de l’offre médico-sociale (2017-2021) et de la mise en œuvre des décisions du CIH du 2 décembre 2016 - Le Plan d’Actions Ambition Transformation 2019-2022 détaille 26 objectifs à atteindre pour faire évoluer l’offre médico-sociale vers une offre plus inclusive.
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